Perturbações neurológicas funcionais: um guia para pacientes

incluindo pseudocrises não-epiléticas,  doenças do movimento funcionais e outros sintomas funcionais

Hemi

neurosymptoms.org

Síndrome de Dor Regional Complexa

A Síndrome de Dor Regional Complexa refere-se a dor em um ou mais membros, que ocorre em várias situações diferentes, mas especialmente após uma lesão física. Também pode ser desencadeada por outras causas, incluindo lesões mais ligeiras de tecidos moles, como a síndrome do túnel cárpico.

 

A Síndrome de Dor Regional Complexa (SDRC) era designada anteriormente por Distrofia Reflexa Simpática, mas já não é assim designada porque atualmente sabemos que não é devida apenas a um distúrbio do sistema nervoso simpático.

 

Segue-se uma história típica.

Critérios clínicos de Budapeste para o diagnóstico da Síndrome de Dor Regional Complexa:

 

Critérios diagnósticos (1-4 devem estar presentes):

 

1. Dor contínua, que é desproporcional a qualquer evento desencadeador

2. Pelo menos um sintoma em três das quatro categorias seguintes:

Sensitivo:  hiperestesia e / ou alodinia

Vasomotor:  assimetria de temperatura e / ou alterações na cor da pele e / ou assimetria da cor da pele

Sudomotor / edema: edema e / ou alterações da sudorese e / ou assimetria da sudorese

Motor / trófico:  diminuição da amplitude de movimento e / ou disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia) e / ou alterações tróficas (cabelo, unhas, pele)

3. Pelo menos um sinal no momento da avaliação em duas ou mais das seguintes categorias:

Sensitivo: evidência de hiperalgesia (à picada) e / ou alodinia (para toque ligeiro e / ou pressão somática profunda e / ou movimento articular)

Vasomotor: evidências de assimetria de temperatura e / ou alterações na cor da pele e / ou assimetria na cor da pele

Sudomotor / edema: evidências de alterações do edema e / ou sudorese e / ou assimetria da sudorese

Motora / trófica: evidência de diminuição da amplitude de movimento e / ou disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia) e / ou alterações tróficas (cabelo, unhas, pele)

Não há outro diagnóstico que explique melhor os sinais e sintomas.

 

 

Termos:

Edema - Inchaço

Atividade Sudomotora - Geralmente se refere a mudança de cor ou mudança no fluxo sanguíneo

Alodínia - Descreve uma resposta dolorosa a um estímulo não doloroso, por exemplo, esfregar a pele levemente contra a roupa da cama é doloroso

Hiperalgesia - Maior sensibilidade a estímulos normalmente dolorosos

Complex Regional Pain Article

A história de Andrew

 

Andrew era profissionalmente ativo e habitualmente muito saudável.

 

Estava a descer alguns degraus num terreno coberto de geada quando escorregou e caiu, tendo fraturado o pulso. A cirurgia para corrigir a fratura do pulso correu razoavelmente bem, mas seguiu-se infecção e um internamento mais prolongado no hospital, em que Andrew experienciou muita dor. Todo o processo demorou muito mais do que inicialmente esperado.

 

Quando retirou o gesso do pulso, a mão e o pulso pareciam estranhos, rígidos e fracos. Tinha muita dor, havia edema e rubor e a mão estava mais quente do que a outra. Inicialmente, os médicos e fisioterapeutas achavam que isso acabaria por resolver, mas tal não aconteceu.

 

Após 6 meses, os sintomas foram-se agravando. O Andrew passou a sentir uma dor intensa e constante. Mesmo um toque ligeiro no local da dor era muito doloroso - e produzia uma sensação horrível de choque elétrico.

 

Posteriormente descobriu que não conseguia movimentar o braço corretamente e tendia a segurá-lo sempre numa posição em que este estivesse protegido. Temia que as pessoas chocassem contra o seu o braço quando ele saía de casa. A sua mão estava também um pouco mais inchada daquele lado, mas quando ele fechava os olhos, sentia que a mão era muito maior do que realmente parecia quando estava de olhos abertos. Mas Andrew tinha vergonha de contar isso a alguém. Os seus dedos começaram então a enrolar-se um pouco e surgiu tremor ligeiro na mão.

 

Andrew passou a sentir-se confuso com tudo o que acontecia. Os médicos disseram que a fratura e os ferimentos tinham todos curado, mas a sua dor estava ainda assim pior do que nunca. Passou a achar que deveria ter danificado alguns nervos na mão, mas os estudos de condução nervosa e uma avaliação neurológica concluíram que não havia danos nervosos.

 

Após 12 meses, Andrew ainda não voltou a trabalhar e sentia-se cada vez mais frustrado e preocupado com a situação.

 

Quando ele conheceu a equipa de gestão de dor, eles explicaram que embora houvesse algum dano no pulso, isso não explicava a gravidade da dor. O que aconteceu foi que ele desenvolveu uma síndrome de dor crónica chamada Síndrome de Dor Regional Complexa (SDRC).

 

Na SDRC, os "botões de volume" normais das vias de dor que ocorrem em todo o sistema nervoso ficam aumentados e ficam presos nesse "volume mais alto". Isso acontece não apenas no membro afetado, mas também na medula espinal e, mais importante ainda, no cérebro.

 

O tratamento de SDRC depende da diminuição gradual desses botões de volume. A medicação pode ajudar, assim como vários outros tipos de tratamento. A maneira mais importante de fazer isso é mover gradualmente mais a mão com a ajuda da fisioterapia.

 

Este foi um processo doloroso e difícil para o Andrew. Recebeu exercícios de dessensibilização e alguns dos seus exercícios envolveram o uso de um espelho e aprender a reconhecer as posições das mãos. Esforçou-se nos seus exercícios e, finalmente, descobriu que a sua dor estava significativamente melhor. Depois de outros 12 meses, ele ainda sentia dores, mas conseguiu regressar ao trabalho e usar a mão para a maioria das atividades do dia-a-dia. Olhando para trás, estava muito satisfeito por ter conhecido uma equipa que tinha sido capaz de explicar as coisas de uma forma que o tinha ajudado a progredir com a sua reabilitação.

A SDRC tipo 1 foi definida da seguinte maneira pela Associação Internacional para o Estudo da Dor.

Algumas pessoas desenvolvem dor num membro sem muito edema ou alterações da coloração e há um debate sobre se esses pacientes têm também SDRC ou não. Se não, então eles terão algo muito semelhante, que provavelmente exige tratamentos semelhantes.

 

A SDRC é um assunto complicado, difícil de abordar apenas nesta página.

 

Algumas pessoas que estão a ler isto estarão a perguntar-se o que faz a SDRC num site para pacientes com sintomas neurológicos funcionais. As razões para isso são discutidas neste artigo.

 

Popkirov S, Hoeritzauer I, Colvin L, Carson A, Pedra J. Síndrome de dor regional complexa e desordens neurológicas funcionais: tempo de reconciliação. J Neurol Neurosurg Psiquiatria. 2018; 0: jnnp-2018-318298. https://jnnp.bmj.com/content/early/2018/10/24/jnnp-2018-318298

 

1. Uma doença neurológica incapacitante, porém genuína, que ocorre na ausência de patologia estrutural facilmente definível. A maioria dos sinais físicos da SDRC foi demonstrada em membros imobilizados.

 

2. Muitos pacientes com SDRC apresentam alteração da sensibilidade (que não podem ser explicadaos com base na doença e têm semelhanças com sintomas sensitivos funcionais)

 

3. Pacientes com SDRC geralmente experimentam fraqueza dos membros, muitas vezes com um carácter dissociativo. Assim, por exemplo, os pacientes podem achar que o seu membro não lhes pertence tanto quanto antes. Quando o membro é examinado pelo médico, a fraqueza é clinicamente indistinguível da observada na fraqueza funcional. Ocasionalmente, os pacientes com SDRC desenvolvem uma perturbação do movimento, mais comumente uma distonia funcional. A distonia  funcional é frequentemente associada também a lesões mais ligeiras.

 

4. Em alguns pacientes, um dos fatores perpetuadores mais importantes da SDRC pode ser a imobilidade e a evicção do movimento. Isto não é surpreendente, uma vez que a SDRC é uma intensamente dolorosa. No entanto, quanto menos alguém mover o membro, mais doloroso será, e menos provável será que o mova no futuro.

 

Falamos mais sobre este assunto na página dedicada à dor e na página da fisioterapia.

 

Há inúmeras alterações biológicas em pacientes com SDRC, mas também nos pacientes com outros sintomas funcionais e eles podem ter mais em comum entre si do que se pensava antes.

 

Existem muitos tratamentos e intervenções com potencial, mas a base parece estar em aumentar a atividade.

 

Leia a história de Hazel para um exemplo típico de como a compreensão das doenças neurológicas funcionais pode ajudar no tratamento da SDRC.